Archive for the ‘火傷専門医情報’ Category
重症熱傷患者の看護
熱傷は,外傷や疾病の中でも最大の侵襲を生体に及ぼし,特に広範囲熱傷は生命の危機を伴う代表的な疾患だといわれている1).熱傷の重症度を判定する際には,受傷面積や深度,受傷部位,患者の年齢や既往などを統合的に評価する必要があり,またその病態は多様であるため,治療や看護には幅広い知識や経験が必要である. 今回,高齢の重症熱傷の患者を担当し,特に急性期における全身管理の重要性を再認識したので,ここに報告する.
著者: 香川大学医学部附属病院 安西 馨
連載 Emergency Case
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https://www.pier-online.jp/pier_exp/index.php
第II度熱傷の治癒には約6週
結論
- 第II度熱傷をうけた口腔粘膜と微細血管構築が治癒状態となるには約6週を要することが明らかになった。
- 中等度の口腔粘膜熱傷の詳細な組織修復と、これに貢献する微細血管構築の変化の相互関係が明らかにされた。
背景、実験方法
- 口腔粘膜は高温の飲食物による熱傷に遭遇する機会が多い。
- 第II度熱傷(水疱形成)を実験的に惹起させ、損傷を受けた組織の修復状況的に追究し、その修復に貢献する微細血管構築の連続的変化について、肉眼・組織学的、微細血管鋳型の三者を同時に比較しつつ検索し、一般の第II度熱傷の修復像とも比較を試みた。
実験結果
- 舌背粘膜の熱傷の治癒過程は下記の5期に区分することができた。
- １．水疱形成、２．同退縮期、３．潰瘍期、４．上皮修復前期、５．上皮修復後期
- 水疱形成期では固有層毛細血管は拡張し筋線維の横紋は消失していた。
- 糸状乳頭は不規則な配列となり、乳頭間距離、毛細血管ループの上・下行両脚間および細静脈網網目それぞれが拡大していた。
- 水疱退縮期では水疱上皮が一部脱落し、固有層乳頭と毛細血管は消失していた。
- 糸状乳頭の毛細血管ループ全体、細静脈網網目と、固有層と筋層の毛細血管も消失し、細動・静脈だけが認められた。
- 潰瘍期には創辺縁の粘膜上皮が隆起し、表面には放射状溝が認められ、創中心部が陥凹していた。
- 創辺縁部にある糸状乳頭の毛細血管ループは創中心に傾斜し、ループの先端は膨大していた。
- 上皮修復前期では、粘膜上皮が創周縁から創面全体に伸展しており、瘢痕形成のために創中心を横断している溝が認められたが、粘膜の各構成層はすでに明瞭となっていた。
- 創縁から創中心まで糸状乳頭が新生しており、創縁の既存毛細血管や創底からの新生毛細血管が吻合して網目を形成し、これから毛細血管ループが新生していた。
- 創中心では新生洞様血管が緻密な血管綱を形成していた。
- 上皮修復後期では、すでに創面の粘膜上皮は修復されているが、固有層にはまだ幼若な結合組織がみられ、創部にはすべて新生糸状乳頭が認められた。
- 創縁から創中心へと新生毛細血管ループは正常型となり、42日後にはこれらは完全に修復されていた。
http://ci.nii.ac.jp/naid/110001723618
デブリードマンとは
デブリードマン
- 独：Debridement、略してデブリ、デブリードメントとも呼ばれる。
- 創傷部をよく洗浄して汚染物を洗い流し、挫滅した組織などを切除して新しいきれいな創面を作り出す方法。
- 創傷外科治癒の原則。
- 壊死した組織は正常な肉芽組織が成長する際に妨げとなる。
- 感染した組織があると正常な肉芽組織は出来てこない。
- 壊死組織が残っていると表皮の伸びが止まってしまう。
- きれいな生きた組織が露出した創面を作ることではじめて処置が可能となる。
- 植皮する前にも行われる。
- ただし、主要な神経、血管、腱に対するデブリードマンは一般に禁忌らしい。
術法
外科的デブリードマン
メスやハサミを用いて創の異物、壊死組織を切除。サージトロンなどによる電気焼却。
化学的デブリードマン
外用剤を用いて創の異物、壊死組織を溶解。
保存的デブリードマン
特殊な素材に創の異物、壊死組織を吸収させる。
http://00576776.at.webry.info/201001/article_42.html
http://recerece.blog88.fc2.com/blog-entry-11.html
最初きいたとき、今流行の戦隊ものか何かかと。。
培養皮膚の分類、歴史
培養皮膚とは
- ヒトの皮膚細胞を増殖培養したもので構成 される人工的な皮膚
- 損傷を受けた皮膚に代わり皮膚を 再生する
- 比較的小さな新鮮な創にはよく生着する
- 重症熱傷や皮膚欠損創などに臨床応用されている
- 細 菌感染のある創や広範囲の創での生着が難しく、標準的な治療法にはなっていない
培養皮膚の現状
- ジャパン・ティッシュ・エンジニアリングが培養する皮膚が保険適用になったことの意義は大きい、今後再生医療ビジネスがいっそう現実味を帯びてきた。ただし、この技術は、見た目はのっぺりとした人工物といった感じの皮膚であるため、重症熱傷患者が望む美容目的に用いることは出来ない。
- セルバンクが培養する皮膚は美容目的としている点からもかなり期待が持てる技術である。しかし業継続性に多少の不安が残る。大手が乗り出してこないのはニッチだからなのかリスキーだからなのか。遺伝子系のベンチャーへの出資は盛んなんだけど。
火傷の治療法（病院）
火傷の治療は形成外科で
- 治らない火傷を追ってしまった場合、何度も治療を繰り返し施すことで、見た目を少しずつましにすることは可能です。
- 見た目をきれいに整えるという目的では、美容整形という選択肢も存在しますが、事故やケガをしたりして、身体の一部の形や機能などが不十分になった場合は形成外科であることが普通です。
- 見た目の異常も障害として扱ってもらえる場合が多いため、保険が適用されるというメリットがある。
- ただし、原則的に形成外科は障害を除くことが使命であるため、どの程度きれいに治したいのか、そのためのリスクをどの程度負う覚悟があるのか患者自身が明示する必要がある。
形成外科で行われる皮膚、軟部組織欠損の修復法
１．Z形成
- 傷を目立たなくするために使われる一般的な皮膚形成技術
- 大きい傷を単純に左右に縫い合わせようとしても寄せられない
- 皮切を入れて、フラップ状にして、上下を入れ替えるようにすると、ちょうどＺ状になり、パズルのように無理なくはめることができる。
２．レーザー
- 常な皮膚をレーザーによって除去し、正常細胞を蘇らせるとされる方法
- これも患者への負担が小さいものの火傷の範囲が広い場合は適用できない。
３．ティッシュー・エキスパンダー
- ティッシュー・エキスパンダー法（tissue expander、組織伸展法）
- シリコン製の風船を皮膚の下に埋入し、そこに水（生理的食塩水）を少しずつ注入することにより風船を大きくし、その上の皮膚を伸展させ、その皮膚を皮膚欠損部の修復に利用する方法。
４．植皮
- 植皮とは、ドナーの皮膚を採皮して、創傷などへ貼付縫合する手術。
- 皮膚は患者自身から採ったものでなければならない。
- 正常な自分の皮膚をドナーとして提供するため単純に傷が2倍になる。
- 患者への負担が大きいため、最終手段と位置づけられる。
- 他人の皮膚では1週間～10日間植皮部を覆ったのち、剥がれ落ちる
- 美容目的でなく、全身熱傷などの緊急手術などで必要となる場合が多い。
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専門家でなくても理解しやすい構成になっています。 医療従事者ではありませんが、患者の立場として。
病院の実力 ～形成外科～
- やけどで硬くなった皮膚は伸びにくい
- お腹の皮膚が引っ張られて、ぴりぴり痛む
- 姿勢が前かがみになる
- わき腹のちぢみのせいで、左腕が上がらない
- やけどが深い部分は、皮膚がへこんでひきつれる
- 聖マリアンナ医大病院（川崎市宮前区）
- やけど治療に実績がある
- 形成外科教授、熊谷憲夫
- 縮んだ皮膚を切って広げる
- 牛のたんぱく質で出来た人工真皮を縫い付ける
- 人工真皮が定着したら皮膚を網目状に切って移植する
- 前かがみの姿勢をすることがなくなった
- 左腕が上がるようになった
- 皮膚のつっぱりがなくなった
細胞外マトリックスとは
全身火傷を負った際、左手の親指が爪もろとも１ｃｍほど腐って欠損してしまったのですが、まがりなりに指と爪が生えてきて、写真のとおり左右で比べても5mmほどは生えてきました。
先日テレビで細胞外マトリックスの粉ものなるものをかけるだけで、切断した指が復活したというのをやっていた（眉唾な気がしないでもないが。。。）
何もしなかった割には十分きれいに治ったと思っていますが、もしかしたらこれをかけていればさらにましな治り方をしたのかもしれません。
細胞外マトリックスとは
- 細胞外マトリックスとは胞の周りや細胞と細胞の間には、細胞外マトリックスと総称される巨大な蛋白質の超分子複合体のこと。
- 細胞外マトリックスの役割には、細胞外の空間を充填する、骨格的役割、細胞接着における足場の役割、細胞増殖因子などの保持・提供する役割などがある。
- 細胞外マトリックスは、様々な増殖因子や分化誘導因子と同様、細胞の増殖・分化の制御に直接かかわっていることが明らかにされている。
- 再生医学においても、対象の幹細胞の増殖・分化を人為的に制御するための研究が進められている。
※このニュースの情報元を追ってみると、失われた部分の表現に微妙な違いがあって、朝日では「人差し指の第一関節から先」だが、情報元のBBCでは「finger tip（指先）」となっているようです。朝日やらかしたな。。。
http://www.rm-promot.com/bbs/m-zenpan-sonota/bbs382.html
湿潤療法、夏井先生から手紙
火傷で有名な大学病院や熱傷センターなどでは、ⅡからⅢ度の広範囲におよぶ重症熱傷に対し、ガーゼ交換、消毒、植皮手術が当たり前のように行われてますが、もしかしたらこれが最良の療法とは限らないかもしれません。
